PROSES ASUHAN KEPERAWATAN
PROSES ASUHAN KEPERAWATAN, LANGKAH-LANGKAH PROSES ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan pasien. Oleh karena itu pengkajian yang akurat,
lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam
merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan
keperawatan sesuai dengan respon individu
DATA DASAR DAN FOKUS
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuam klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya
terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau
respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal
yang mencakup tindakan yang dilaksanakan pada klien.
FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Fokus pengkajian keperawatan adalah suatu pemilihan data spesifik yang
ditentukan oleh perawat, klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien.
Jadi pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap
masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan
dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktifitas sehari-hari.
A. PENGUMPULAN DATA
1. Tipe Data
Ada 2 tipe data pada pengkajian meliputi :
1). Data Subyektif
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak
dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui interaksi
atau komunikasi.
2). Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Informasi
tersebut biasanya diperoleh melalui “senses” : 2S (sight, smell) dan HT
(hearing dan touch atau taste) selama pemeriksaan fisik.
2.Karakteristik Data
Pengumpulan data memiliki karakteristik :
1). Lengkap
2). Akurat dan Nyata
3). Relevan
B. SUMBER DATA
1. Klien
2. Orang terdekat
3. Catatn Klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostic
7. Catatn medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
C. METODE PENGUMPULAN DATA
1. Komunikasi
Komunikasi teraupetik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien
dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut
mencakup keterampilan secara verbal dan non verbal, empati dan rasa
kepedulian.
Wawancara adalah menanyakan tau tanya jawab yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapiu klien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan. Untuk itu kemampuan komunikasi kepada klien sangat
dibutuhkan dalam memperoleh data klien.
Ada 4 tahapan dalam wawancara meliputi :
(a) Persiapan
(b) Pembukaan atau Perkenala
(c) Isi/tahap kerja
(d) Terminasi
2. Observasi
Observasi adalah mengamati prilaku dan keadaan klien untuk memperoleh
data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi
meliputi : 2S HFT (sight, smell. Hearing,feeling dan taste). Kegiatan
tersebut mencakup aspek : fisik, mental, sosial dan spiritual.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan atau pengkajian fisik dalam keperawatan dipergunakan untuk
memperoleh data obyektif dari riwayat keperawatan klien. Ada 4 tehnik
dalam pemeriksaan fisik meliputi :
(a). Inspeksi
Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara
sistematik. Observasi dilakukan dengan cara menggunakan indra
penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat untuk
mengumpulkan data.
(b). Palpasi
Palpasi adalah suatu tehnik yang menggunkan indra peraba.
(c). Perkusi
Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk
membandingkan kiri dan kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan
tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi
lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.
(d). Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang akan dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head To Toe (kepala ke kaki)
2. ROS (Review of System) – Sistem Tubuh
3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. PENGERTIAN
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan
memeberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, dan merubah (a Copernito, 2000).
Gordon (1976) mendefinisakan diagnosa keperawatan adalah masalah aktual
dan potensial dimana di dasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu
dan memepunyai kewenagan untuk memberikan tindakan keperawatan.
NANDA mendefinisikan diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik
tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah
kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan
kewenagan perawat.
Perbedaan Diagnosa keperawatan dan diagnosa medis
2. TUJUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan diagnosa kperawatan untuk mengidentifikasi;
1. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit;
2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis);
3. Kemampuan klien untuk mencegah atau mengatasi masalah.
1.LANGKAH-LANGKAH PENENTUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Langkah-langkah dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi :
a. Klasifikasi dan Analisa Data.
b. Interpretasi Data
c. Validasi Data
d. Perumusan Diagnosa Keperawatan
a. KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA
Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan
tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatanberdasarkan kriteria permasalahannya.Setelah data di
kelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah keperawatan
klien dan merumuskannya.
b. INTERPRETASI DATA
- Menentukan kelebihan klien
- Menentukan masalah klien
- Menentukan masalah klien yang pernah dialami
- Penentuan keputusan
1). Menentukan kelebihan klien tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (Kesejahteraan).
- Tidak ada indikasi respon keperawatan
- Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan
- Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal
2). Masalah yang kemungkinan
- Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang di duga.
3). Masalah aktual atau risiko atau sindrom
- Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan
- Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan atau menyelesaikan masalah.
4). Masalah kolaboratif.
Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.
3. VALIDASI DATA
Begitu diagnosa keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi.
Menurut Price ada beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang
menetukan diagnosa keperawatan:
1. Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsep keperawatan.
2. Apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan pola
3. Apakah ada data-data subyektif dan objektif mendukung terjadinya gangguan pola pada klien
4. Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik.
5. Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat di cegah, di kurangi dan
di selesaikan dengan melakukan tindakan keperawatan yang independen
4. PERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa kperawatan dapat bersifat aktual, risiko, sindrom, kemungkinan dan wellness ( sejahtera).
1. Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini dengan data klinik yang ditemukan.
Syarat : Harus ada unsur P (problem) E (etiologi) S (Symptom)
memenuhi 80-100% kriteria mayor dan sebagian dari kriteria minor dari
NANDA
2. Risiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak di lakukan intervensi.
Syarat : Harus ada unsur P – E, penggunaan istilah risiko dan risiko
tinggi tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan terhadap masalah.
3. Kemungkinan : Menjelaskan perlua adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan
faktor pendukung belum ada tetapi sudah ada faktor yang dapat
menimbulkan masalah.
Syarat : Adanya unsur respon ( Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.
4. Weellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga dan
atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu
ketingkat sejahtera lebih tinggi.
Syarat : (1) Sesuatu yang menyenagkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi (2)Aadanya status dan fungsi yang efektif.
5. Syndrom : Diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa aktual dan
risiko tinggi yang diperkirakan akan muncul atau timbul karena suatu
kejadian atau situasi tertentu. Menurut NANDA ada dua diagnosa
keperawatan syndrome :
1. Syndrom trauma pemerkosaan, Menunjukkan adnya kelompok tanda dan
gejala dari pada kelompok diagnosa keperawatan.Seperti Cemas, takut,
sedih, gangguan istiraht tidur dan risiko tinggi nyeri sewaktu melakukan
hubungan seksual.
2. Risiko sindrom penyalah gunaan
- Risiko konstipasi
- Risiko infeksi
- Risiko gangguan aktifitas
- Risiko perlukaan
- Risiko kerusakan mobilitas fisik dll
KRITERIA PETUNJUK PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan klien
2. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata “Berhubungan dengan “.
3. Defenisi karakteristik jika diikuti dengan penyebab kemungkinan dihubungkan dengan kata “Ditandai dengan”.
4. Tulis istilah yang umum digunakan.
5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis
6. Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan yang
tidak sehat dari klien atau apa yang di harapkan klien bisa dirubah.
7. Hindarkan menggunakan defenisi karakteristik daiagnosa medis atau sesuatu yang tidak bisa dirubah dalam pernyataan masalah.
8. Baca ulang diagnosa keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan
masalah bisa di capai dn penyebabnya bisa diukur oleh perawat.
A. PERENCANAAN
Tujuan
Tahap perencanaan memberikan kesempatan pada perawat,Klien,keluarga dan
orang terdekat untuk merumuskan rencana tindakan yang bertujuan untuk
mengatasi masalah-masalah klien.
KOMPONEN TAHAP PERENCANAAN
1. Membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan
2. Membuat kriteria hasil
3. Menulis instruksi keperawatan
4. Menulis asuhan keperawatan
1. Membuat prioritas urutan masalah ; Apa urgensi penanganan setiap masalah ? Masalah mana yang harus diatasi lebih dulu?
Pada pengkajian, perawat menemukan berbagai masalah pada klien. Setelah
merumuskan diagnosa keperawatan untuk masalah klien, perawat mulai
membuat urutan diagnosa keperawatan. Urutan diagnosa keperawatan
tersebut memungkinkan perawat, klien dan orang terdekat untuk mengatur
masalah- masalah klien sesuai dengan urutan kepentingan dan urgensinya.
Diagnosa keperawatan diurutkan dengan prioritas tinggi,sedang dan
rendah.Perawat, Klien ,keluarga dan orang terdekat berfokus pada
usaha-usaha mengatasi masalah klien dengan prioritas tertinggi lebih
duli. Masalah dengan prioritas tertinggi lebi dulu.Masalah dengan
prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam hidup (misalnya
bersihan jalan nafas ). Masalah dengan prioritas sedang berhubungan
dengan situasi yang tidak gawat dan situasi yang tidak mengancam hidup
klien (mis:higiene individu).Masalah dengan prioritas rendah tidak
berhubungan secara langsung dengan keadaan sakit atau prognosis yang
spesifik (mis,Masalah keuangan).Masalah dengan prioritas tinggi
(mis,membuat jalan nafas yang bersih) membutuhkan perhatian yang cepat
sebelum masalah dengan prioritas rendah (mis,memenuhi kebutuhan sosial
klien).
Prioritas dapat berubah setelah melakukan pengkajian kembali pada klien ,
menyebabkan pergeseran kepetingan masalah.Contohnya , klien pada
awalnya ditangani dengan diagnosa keperawatan intoleransi
aktivitas.Setelah mengkaji klien kembali, perawat memperhatikan bahwa
mengeluh nafas pendek, pernafasan 30 dan dangkal, terdengar crackle
dilobus kanan bawah.
Hirarki kebutuhan dari maslow (1968) membantu perawat untuk
memprioritaskan urutan diagnosa keperawatan.Kerangkah hirarkhi ini
termasuk kebutuhan fisiologis dan psikologis.Lima tingkatan dari
hirarkhi tersebut adalah
1.Fisiologis
2.Keselamatan dan keamanan
3.Mencintai dan memiliki
4.Harga diri
5.Aktualisasa diri
Kebutuhan fisiologis harus dipenuhi sebelum kebutuhan yang lebih tinggi
seperti aktualisasi diri.Contohnya,orang yang kekurangan makanan akan
mencari makanan lebih dulu sebelum mencari tujuan karirnya.
2. Membuat kriteria hasil:Apakah hasil akhir mengukur resolusi masalah klien ?
Kriteria hasil adalah tujuan dan sasaran yang realistik dan dapat
diukur dimana klien diharapkan untuk mencapainya kriteria hasil
menggambarkan meteran untuk mengukur hasil akhir ASKEP.Kriteria hasil
merupakan tujuan kearah mana perawat kesehatan diarahkan dan dasar untuk
rencana ASKEP.
Kriteria hasil harus konsisten dengan terapi dari TIM
MULTIDISIPLIN.Contohnya kriteria hasil saling berhubungan dengan hasil
yang dibuat oleh ahli Gizi,ahli terapi fisik dan okupasi,Dokter,pekerja
sosial dan yang lainnya.Kriteria hasil disusun bersama-sama
klien,keluarga,dan orang terdekat.Kegagalan klien dan keluarga dalam
menetukan kriteria hasil dan identifikasi hasil yang realistik
mempengaruhi resolusi masalah.
Tujuan , sasaran,hasil yang diharapkan dan hasil dari klien yang
diinginkan adalah sinonim yang mempunyai arti yang sama sebagai kriteria
hasil.Kriteria hasil megidentifikasi tahapan yang harus diselesikan
klien dalam upaya mencapai ktiteria hasil.Kriteria hasil memberikan arah
untuk intervensi keperawatan dan memberikan pondasi untuk evaluasi
ASKEP.
Setiap kriteria hasil membuat kata kerja yang dapat diukur untuk
memudahkan proses evaluasi.Kata kerja yang dapat diukur menunjukkan
tindakan yang dapat dilihat, didengar,dan dirasakan oleh
perawat.Kriteria hasil dituliskan dalam rencana ASKEP .Pada tahap
lima,itu tahap terakhir dari proses keperawatan,perwat kembali
menuliskan kriteria hasil untuk mengevaluasi apakah klien telah berhasil
mencapai hasil tersebut.
KOMPONEN PERNYATAAN KRITERIA HASIL
1. Subjek
2. Kata kerja yang dapat diukur
3. Hasil
4. Kriteria
5. Target waktu
1.Subjek
Menunjukkan siapa yang mencapai kriteria hasil.Mis:Klien,keluarga,atau orang terdekat dan masyarakat
2.Kata kerja yang dapat diukur
Menunjukkan tindakan,tingkah laku,dan respon dari klien yang dapat dilihat,didengar , dihidu,atau diraba,jadi dapat diukur.
3.Hasil
Menunjukkan respon fisiologis,psikologis,dan gaya hidup yang diharapkan
dari klien terhadap intervensi.Klien diharapkan berespon dalam tingkah
laku yang spesifik trehadap intervensi keperawatan tertentu.
4.Kriteria
Mengukur kemajuan klien dalam mencapai hasil.Kriteria menunjukkan
tingkatan kecakapan yang diperlukan untuk menyelesaikan hasil akhir.
5.Target waktu
Menunjukkan periode waktu tertentu yang diinginkan untuk mencapai
kriteria hasil.Batasan waktu membantu perawat dalam evaluasi.Tahap untuk
memastikan apakah kriteria hasil dicapai dalam periode waktu tersebut .
3.Menulis instruksi keperawatan : Tindakan apa yang diImplementasikan
oleh perawat untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil?
Instruksi keperawatan merupakan tindakan-tindakan spesifik yang
diimplementasikan oleh perawat untuk membantu klien dalam mencapai
kriteria hasil.Instruksi keperawatan menunjukkan tindakan yang
spesifik,dapat diukur,dapat diamati dan realistik yang dilakukan oleh
perawat.Instruksi keperawatan ,tindakan keperawatan,dan intervensi
keperawatan merupakan istilah yang dapat dipertukarkan penggunaannya.
KOMPONEN INSTRUKSI KEPERAWATAN PADA RENCANA PERAWATAN
Tanggal: Hari,bulan dan tahun ditulis pada rencana ASKEP oleh perawat
Kata kerja yang dapat diukur : merupakan tindakan perawat yang dapat dilihat, dirasa dan didengar.
Subjek : menunjukkan siapa yang menerima tindakan perawatan.
Hasil : menunjukkan hasil yang dituju dari tindakan perawat.
Target waktu : menujukkan periode dimana perawat mengimplementasikan instruksi keperawatan.
Tanda tangan : membuktikan kebenaran instruksi keperawatan.
Tipe instruksi keperawatan:
- Diagnostik
- Terapeutik
- Penyuluhan
- Rujukan
Diagnostik
Mengkaji kemajuan klien kearah pencapaian kriterian hasil dengan
pemantauan aktivitas klien secara langsung.Instruksi diagnostik dapat
digunakan untuk mengumpulkan informasi dalam upaya untuk mengisi
informasi yang kurang.
Terapeutik
Menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung mengurangi,memperbaiki atau mencegah ekserbasi masalah.
Penyuluhan
Meningkatkan perawatan diri klien dengan membantu individu untuk
memperoleh tingkah laku baru yang mempermudah resolusi masalah
klien.Instruksi penyuluhan menekankan partisifasi klien untuk
bertanggungjawab terhadap perawatan diri.
Rujukan
Menekankan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam perawatan klien dalam anggota Tim perawat kesehatan.
MENULIS RENCANA ASKEP
Setelah menyelesaikan pengkajian,diagnosa keperawatan dan
perencanaan,perawat menulis rincian ASKEP untuk perawatan klien.Rencana
ASKEP tersebut menyerupai cetak biru sebuah rencana yang dirancang
dengan hati-hati.Rencana ASKEP mengatur informasi tentang status
kesehatan klien.Rencana ASKEP merupakan rencana perawatan yang bersifat
individual, disusun untuk mengatasi masalah-masalah klien
0 Response to "PROSES ASUHAN KEPERAWATAN"
Posting Komentar